Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)

Лекция 2. Проф. В.И. Шишкин

Системная красноватая волчанка (СКВ).

Сравнимо не нередкое но принципиальное болезнь в перечне системных

болезней соединительной ткани и просит дифференциальной диагности-

ки с рядом других болезней. Это идеал аутоимунной патологии и при

этом заболевании Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) определяются последующие антитела:

- ядерные антитела в т.ч. к ядрам ДНК

- антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела к поверхностным

антигенам этих клеток

- антитела к свободно циркулирующим молекулам (ревматоидный фак-

тор и причины свертывающей системы крови 8, 12 и 19).

База Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) - аутоимунное поражение всех органов, сосудов хоть какого ка-

либра от капилляра до аорты.

Это древнее болезнь в индейских перуанских мумиях отыскали приз-

наки СКВ, в египетской женской мумии обусловили дискоидную красноватую

волчанку.

Болезнь Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) не нередкое. В С.Петербурге 500 учтенных нездоровых СКВ,

хотя их больше. В Рф встречается 1:10000. В различных странах различная

частота, в США 1:2000. Болезнь больше всераспространено посреди лиц

цветных рас, посреди негров, краснокожих, японцев, китайцев. Причина Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) в том,

что у европейцев это болезнь протекает тяжелее и как следует эта

популяция склонна к вымиранию.

Этиология:

- этническая связь с расами

- наличие генетической базы, посреди ближай ших родственников СКВ

встречается в 1,5 раза почаще

* однояйцевые Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) близнецы

* разнояйцевые близнецы

* родные сестры

* брат и сестра

* мама и дочь

Генетика имеет полигенный тип наследования, в этом плане изуча-

лись антигена системы HLA и посреди их имеют значение DR2 и DR3. Люди

живущие в различных частях света имеют Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) различные гены связанные с СКВ. HLA

A4 не встречается при СКВ. Это болезнь с полигенным наследованием

и потому СКВ отличается полиморфизмом поражаемых органов и систем.

Исследование системы комплемента - встречается гипокомплектемия

либо акомплектемия. При Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) СКВ составляющие С1, С2 и С4 либо отсутствуют либо

их не много и определяется 5 вариантов таких состояний.

- нет понижения комплемента

- постепенное понижение комплемента и акомплементемия - это тяже-

лое поражение

- комплемент нулевой - это мягко текущий процесс

- комплемент высочайший

Нездоровые с Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) высочайшим комплементом без поражения почек, а если комп-

лемента не достаточно, то почки поражены.

Патогенез:

Это иммунокомплексное поражение, сначала отложение имму-

ноглобулинов в сосудах и мезадерме и эпидерме, такие же Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) отложения в

почках. Откуда берутся иммунокомплексы? Они состоят из антител к ядер-

ным компонентам, в почках отложения иммунокомплексов антител хоть какого

класса + ДНК. Происхождение ДНК-генов - это модифицированные гены, при облу-

чении ДНК она становится имунной Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв). Но далековато не у всех в почках имеются

ДНК - имунные комплексы, имунные комплексы циркулируют в крови, фраг-

менты ДНК осаждаются на базальной мембране и к ним присоединяются анти-

генные структуры и Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) образуются имунные комплексы на месте (in situ).

Почему при СКВ много ядерных антигенов непонятно, почему изменяемся имун-

ная система также не совершенно ясно. При СКВ происходит эндогенная стиму-

ляция В-лимфоцитов Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) и неспецифическая выработка имунитета и происходит

выброс имунных комплексов на антигенную стимуляцию. Соотношение хелпе-


- 2 -


ров и супрессоров изменяется, у различных людей это происходит по различному и

уровень активности не гласит о степени активности СКВ Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв).

В запуске патологического процесса много причин:

- дисбаланс в клеточках ответственных за имунную систему

- выработка антител к ядерным и другим структурам

- циркулирующие имунные комплесы

- имунные комплексы in situ

- роль генетических причин

Вопрос о вирусном нраве заболевания остается открытым Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв), нахо-

дят много антивирусных антител у нездоровых и обсуживающего персонала но

о каком то определенном вирусе гласить нельзя.

Воздействие эндокринных причин:

- в большей степени дамы

- связь с беременностью и родами

- у нездоровых парней снижена выработка андрогенов

Клиника.

Заболевают почаще Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) дамы соотношение 10 : 2 (8 : 2), у малышей соот-

ношение идиентично. Посреди взрослых 1-ый пик заболевания от 17 до 40

лет и 2-ой пик в климактерическом периоде, встречаются и старые

(случай нездоровая в 80 лет).

Начало заболевания фактически Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) с хоть какого признака, гласить о ка-

ком то одном признаке начала заболевания не приходится.

- артриты и артралгии продолжительно протекающие

- астенический синдром

- поражение ЦНС

- гломерулонефрит почаще у дам

Толчком к началу заболевания могут быть различные предпосылки, потому Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) что

возникают антитела к ДНК и болезнь вроде бы заводится

- толчком может быть инсаляция которая иизменяет структуру ДНК и

проявляется ее антигенность

- простуда и зараза самая разная прямо до сальмонеллеза

- итог исцеления антибиотиками - это пенициллин Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) и тетрациклин

- беременность и роды содействуют появлению СКВ

- стрессы различного происхождения (разводы у дам либо погибель

1-го из супругов)

Симптомы:

- лихорадка - температура от субфебрильной до высочайшей (38 граду-

сов), пики лихорадки в течение денька от 12 до 14 часов в это Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) время нужно

определять температуру, потому что нездоровые ее не ощущают время от времени чувство

жара но ознобов и потов нет.

- астенический синдром - слабость тянется достаточно дительно и

намного ранее развития поликлиники СКВ

- понижение веса тоже типично Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв), но на данный момент кахексии нет

- эритема - традиционная "бабочка" в 20%, маленькой отек кожи ее

эритема и фолликулярный гиперкератоз встречается чаше, такие конфигурации

кожи бывают на ушах, на локтях, всераспространенная эритема встречается

сравнимо изредка

- дискоидные очаги атрофии Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) кожи, они ниже основной поверхности

кожи, встречаются при продолжительно текущей СКВ время от времени в волосистой части

головы

- люпусные воспаления каемки губ и маленькие эррозии в отличие от

герпетических они ничем не покрыты "нагие"

- извъязвления на небе Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) и внутренней поверхности щек - там нет вы-

делений и они безболезненные

- изредка перфорация носовой перегородки и западение спинки носа

- дигитальный капиллярит - воспаление капилляров кисти и пальцев

(васкулит) - это принципиальный диагностический признак

- суставные проявления Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) ранешние и симметричные, всегда поражаются


- 3 -


суставы кистей рук, большие суставы могут поражаться дополнительно по-

лиартралгия, гипертрофия суставов очень изредка, артралгия всегда с ут-

ренней скованностью, которая продолжается более 30 минут, нездоровые не мо-

гут указать Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) на какой то определенный сустав, это связано с тем, что

поражаются мускулы и связки (миозиты и тендовагиниты) и с утра один из

пальцев согнут и он разгибается в течение денька. Полиартралгии носят

симметричный нрав. Если Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) поражается один сустав то это либо инфекци-

онное отягощение (гнойные выделения) либо асептический некроз большого

сустава (плечевой, тазобедреный). Деформация суставов напоминающая де-

формацию при РА только при приобретенном течении, но когда начинают ле-

чить СКВ Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) кортикостероидами, суставы поворачиваются в любом направлении

без хруста и происходят вывихи суставов. На R-грамме есть остеопороз

но нет деструкции и асептический некроз больших суставов.

Это соответствующие но не очень принципиальные симптомы.

Более Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) принципиальные конфигурации определяющие течение СКВ.

- поражение почек в 70% время от времени до 90% - гломерулонефрит связан с

отложением имунных комплексов, определенных клинических черт он не

имеет; Понижение удельного веса мочи сыязано с интерстициальным васку-

литом Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв), ранешняя гематурия и протеинурия может развиваться острая почеч-

ная дефицитность при томном течении гломерулонефрита

- артериальная гипертензия - свидетельствует о нехорошем прогнозе

- нефротический синдром - свидетельствует о нехорошем прогнозе

Клссификация гломерулонефритов при СКВ

6 групп от самой легкой конфигурации Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) малые и определяются

только под электрическим микроскопом и до томного мембранозного гломе-

рулонефрита.

Систематизация Тареевой 4 клинических варианта

1. Латентный гломерулонефрит единичные эритроциты в поле зрения,

понижение удельного веса мочи и не всегда протеинурия - это вариант ме-

зенгиального гломерулонефрита Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв).

2. Гломерулонефрит без нефротического синдрома и артериальной ги-

пертензии протеинурия не довольно выражена в денек пропадает 0,5 г

белка, очевидно клинически достоверный гломерулонефрит.

3. Гломерулонефрит стремительно прогрессирующий с нефротическим синдро-

мом и артериальной гипертензией Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв).

4. СКВ с приобретенной почечной дефицитностью - имеется пораже-

ние почек ведущее к смерти и очень тяжелое исцеление.

Поражение нервной системы - все нездоровые сетуют на головную

боль, но более принципиальный признак конвульсивный синдром, возможно это свя-

зано Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) с васкулитами, но на секции церебральные васкулиты не всегда

подтверждаются

- инсульты

- энцефаломиелиты

- психозы и шизофреноподобный синдром, но он лечится в отличие от

шизофрении

- изменение глазного дна - облаковидные инфильтраты сосудов глаз-

ного дна пропотевание плазмы ведет к поражению Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) нервной системы и пора-

жения глаз совпадает с поражением нервной системы - цитоидные тела на

глазном деньке.

Поражение нервной системы не всегда совпадают с повышением ак-

тивности течения СКВ

Серозиты - клинически и рентгенологически Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) плеврит и перикрдит,

при исследовании серозной воды отмечается понижение комплемента,

возникновение антиядерных антител и LE-клеток.

Случаи выявления перикардита резко возросли в связи с внедрением

ЭХО-кардиографии.

Поражение брюшины происходит при очень высочайшей степени Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) активности

СКВ. Перитонит серьезен при СКВ и является следствием тромбоза мезен-


- 4 -


териальных артерий либо конфигураций со стороны поджелудочной железы.

Легкие - пульмонит, сухие хрипы, умеренная одышка, крепитирующие

хрипы, интерстициальный периваскулит, время от времени инфаркт-пневмония Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв), легоч-

ная гипертензия.

Спленомегалия всегда аккомпанирует СКВ.

Уровень трансаминаз низкий и такие конфигурации, какие происходят

при приобретенных гепатитах и циррозах не бывает никогда и если они име-

ются, то это причина медикаментозного Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) исцеления.

Поражение сосудов - захватывает всякую область, почки, легкие, це-

ребральные васкулиты, кожные проявления, периферические некрозы, нек-

розы костей кисти, некрозы стоп, начинается дигитальный капиллярит за-

тем ишемия и некроз. Если впору начать исцеление, то Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) зона ишемии

миниатюризируется и выходит положительный результат.

Лабораторные исследования кровь - тромбоцитопения, лейкопения и

анемия. Анемия может быть связана с приобретенным воспалительным прцес-

сом, с кровопотерей либо воздействием медикаментов.

Лейкопения не связана с аутоимунным Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) процессом, антитела против

лейкоцитов встречаются изредка.

Лейкоцитоз при СКВ не встречается никогда.

Тромбоцитопения в активной фазе 100 и ниже. СОЭ всегда повышена и

отражает активность процесса. СРБ увеличивается, но увеличение не связано

с заразой. Фибриноген отражает активность. Диспротеинемия Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв). Уровень

комплемента снижен. Циркулирущие имунные комплексы (ЦИК) свойственны

для СКВ. Определяются антитела к ядерным компонентам ДНК и двуспираль-

ной ДНК.

Клеточки красноватой волчанки, фагоцитирующие нейтрофилы, гематоксили-

новые шары, образуются розетки - это лимфоциты окружают гемотоксилино Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)-

вые шары и сами LE-клетки. При лечении поначалу исчезают LE-клетки, за-

тем розетки, потом гемотоксилиновые шары. LE парадокс может не завер-

шиться при понижении уровня комплемента и учитываются все три Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) варианта

соответствующие для СКВ. Т-лимфоциты и В-лимфоциты имеют огромное клиничес-

кое значение.

Варианты течения СКВ

1. Хроническое течение СКВ - болезнь начинается исподволь и

клиника развивается более 1 года.

2. Клиника подострого варианта развивается в течение Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) года.

3. Острый вариант - клиника развивается за полгода.

Варианты течения совпадают с наименованиями заболевний - по нефрити-

ческому типу, по типу поражения ЦНС и т.д.

Активность I, II и III степени Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв).

.


- 5 -

Клиническая и лабораторная черта степени активности СКВ.

────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

Показатель │ Степень активности

├────────────────┬─────────────────┬──────────────────

│ III │ II │ I

────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────

Температура │38 гр С и выше │Наименее 38 гр С │Обычная

Похудание │Выраженное │Умеренное │ -

Нарушен. трофики│Выраженное │Умеренное │ -

Поражение кожи │"Бабочка"+эритем│Экссуд. эритема │Дискоидн Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв). очаги

Полиартрит │Острый, подостр.│Подострый │Артралгии

Перикардит │Выпотной │Сухой │Адгезивный

Миокардит │Диффузный │Очаговый │Кардиосклероз

Эндокардит │Пораж. многих │Поражен. 1-го │Недостат. мит-

│клапанов │почаще митр. клап. │рального клап.

Плеврит │Выпотной │Сухой │Адгезивный

Пневмонит │Острый(васкулит)│Хрон.(межуточный)│

Нефрит │Нефрот Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв). синдром │Нефрит. синдром │Хр. гломерулонефр.

Нервная система │Остр.энцефалора-│Энцефалоневрит │Полиневрит

│дикулоневрит │ │

Гемоглобин г/л │Наименее 100 │ 100-110 │ 120 и поболее

СОЭ, мм/час │45 и поболее │ 30-40 │ 16-20

Фибриноген, г/л │ 6 │ 5 │ 5

Общий белок, г/л│ 70-80 │ 80-90 │ 90

Альбумины % │ 30-35 │ 40-45 │ 48-60

Глобул.%: альфа Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)2│ 13-17 │ 11-12 │ 10-11

палитра │ 30-40 │ 24-25 │ 20-23

LE-клетки │5:1000 лейкоцит.│1-2:1000 лейкоц. │Един. либо отсутст.

Антинукл. фактор│ 1:128 и выше │ 1:64 │ 1:32

Тип свечения │Краевой │Гомог. и краевой │Гомогенный

Антитела к ДНК │Высочайшие титры │Средние титры │ Низкие титры

────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────

Диагноз. Аспекты диагностики - аллергические отягощения Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв).

- фотосенсибилизация - реакция на солнечное облучение эритема

- эритема по типу "бабочки"

- дискоидный вариант конфигураций

- извъязвления полости рта и носа

- поражение ЦНС по типу психоза

- полисерозит учитывается перикардит и плеврит

- поражение почек протеинурия 0,5 г/день

- ложноположительный тест на сифилис

- антитела к ДНК и LE Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)-клетки 10 клеток на 1000 лейкоцитов

- артриты без деффекта

- анемия, лейкопения, тромбоцитопения

Если имеются 4 признака диагноз достоверен, 3 признака диагноз

возможен, 2 признака диагноз непонятный.

Дифференциальный диагноз

- заболевания крови - цитопениии, гемолитическая анемия

- лейкозы - стернальная пункция, нет LE-клеток и нет ядерных ан Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)-

тител

- заразный эндокардит и миокардит но тут септический про-

цесс и лейкоцитоз а не лейкопения, деструкция клапанов и помогает по-

сев на стерильность, отсутствие LE-клеток, ревматоидного фактора и вы-

сокий уровень комплемента Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) в поликлинике озноб и проливной пот.

- РА - нет гломерулонефрита, поражения ЦНС, нет LE-клеток, не

снижен уровень комплемента и нет антител к ДНК, при РА выраженный экс-

судативный процесс в Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) суставах, извъязвления в суставах и образования

узур.

Исцеление СКВ.

При выборе способа исцеления опираются на выраженность воспалитель-

ного процесса и на тяжесть поражения органов (почки, ЦНС).

При приобретенном варианте течения с малозначительным поражением

внутренних органов используют НПВС Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) (пироксикам, диклофенак, мовалис) и


- 6 -

добавить аминохинолиновый продукт плаквинил но не делагил, плаквинил

3-4 пилюли в день в итоге этого исцеления достигают резвого

эффекта.

Если активность процесса велика имеются серозиты при R-исследова-

нии используют гормоны 15 мг Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) в день преднизолона, цитостатики не при-

поменять.

При подостром течении гормональная терапия всегда иназначают 30

мг преднизолона, он лучше метипреса. Цитостатики используют если в те-

чение 2-х недель исцеления гормонами не Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) улучшился мочевой синдром, при-

меняют азотиоприн 3 пилюли в день в течение 4 недель совместно с гор-

монами. Если эффекта от азотиоприна нет, то назначают циклофосфан 200

мг через один день либо биломаин? 1 гр 1 раз за Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) месяц в/венно медлительно, можно

и 600 мг.

Если имеются поражения ЦНС и выраженные имунные сдвиги то допол-

нительно проводят плазмоферез с подменой 20% циркулирующей крови и про-

водят 3 цикла плазмофереза.

Если имеется Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) выраженный гломерулонефрит и выраженные конфигурации

ЦНС, то проводится пульс-терапия. Это плазмоферез по 30 мин каждый

денек либо через один день и метпрес либо циклофосфан, в неких случаях их

назначают в половинной дозе при миокардитах, но половинная доза Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) снижа-

ет степень обострения но не обеспечивает ремиссии.

Сочетание пульстерапии метипрес + циклофосфан дает отличные ре-

зультаты, но вызывает остеопороз.

Последующее средство - метатрексат 7,5 мг в неделю интервал меж

приемами 12 часов. Схема предназначения последующая:

1. Пн вечерком Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) после ужина 2,5 мг.

2. Вторнник по 2,5 мг с интервалом 12 часов и до последующего поне-

дельника, не почаще.

Почему доза 7,5 мг/неделю? Эта неувязка совершенно точно не решена. В

Америке назначают 15 мг/нед Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв). Но у нас другая популяция, много нездоровых

с болезнями печени и почек. Метотрексат не дает дозозависимого эф-

фекта. Но метатрексат при дозе 10 мг/нед. дает дозозависимый эффект.

Но эта доза просит анализа крови каждые Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) 3 недели. Это цитостатик и он

подавляет костно-мозговое кроветворение, в особенности если вначале был

снижен уровень лейкоцитов либо при обычном содержании лейкрцитов

снижен уровень гранулоцитов. Если есть сомнения, то нужна стер-

нальная пункция, потому что Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) развиваются томные агранулоцитозы.

При остром течении нефротического синдрома, при повышении АД наз-

начают циклоспорин-А (сандемон) 2,5-5 мг на кг веса перорально.

При остром варианте всегда плазмоферез, пульстерапия цитостатики

(циклофосфамин), но он обладает онкогенностью и Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) общая доза 60 мг и при

достижении эффекта дозу понижают 1 раз в неделю и пореже либо переводят на

азатиоприн.

Иммуномодуляторы не получили сурового внедрения левомизол дает

тяжелое отягощение отек мозга с смертельным финалом. Другие

иммуномодуляторы тимоген Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв), тималин, время от времени интерферрон только после ле-

чения основными продуктами для улучшения костномозгового кроветворе-

ния.

Гаммаглобулин в/венно 300-400 мг в день 5 дней попорядку очень до-

рогой.

При томном гломерулонефрите - полное облучение Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) лимфоидных ор-

ганов гамма-лучами.

Отягощения:

Зараза на фоне супрессивной терапии:

- атония мочевого пузыря и развиваются пиелиты нездоровые жалоб не

предъявляют, но возникает лихорадка;

- пневмонии;

- ангиохолиты появляются лихорадкой с умеренными болями в правом

подреберье и Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) маленьким повышением печени.

Исцеление заразных осложнений антибиотиками.

Антикоагулянтный синдром - повторные тромбоэмболии, повторные

флебиты и поражение легких, исцеление плазмоферез + гормоны + маленькие

дозы аспирина 75 мг/день.

lekciya-po-osnovam-torgovoj-deyatelnosti-referat.html
lekciya-po-processam-i-apparatam-nagrevanie-i-ohlazhdenie.html
lekciya-po-teme-cepochki-dispozicij-a-e-galickaya.html